Note d'information DGS/DH/DRH 96-666 du 28 octobre 1996

Note du Secrétariat d'Etat à la Santé et à la Sécurité sociale

La note n°666 du 28 octobre 1996, ci-dessous * est relative à la conduite à tenir, pour la prophylaxie d'une contamination par le VIH, en cas d'accident exposant au sang ou à un autre produit liquide biologique chez les professionnels de santé. Elle actualise et remplace la note n° 81 du 25 septembre 1995, qui prévoyait, notamment, une prophylaxie par la zidovudine.

* Remarque importante : la publication présentée ici ne comporte pas l'ensemble des annexes appelées dans la note. Ces annexes sont systématiquement diffusées aux établissements de santé par les DDASS.

La conduite présentée dans la présente note définit un dispositif déconcentré, avec un ou des médecins référents pour la prophylaxie du VIH après un accident, dans chaque établissement hospitalier, public ou privé.
Le traitement repose sur une bithérapie associant zidovudine et lamivudine, avec, dans les cas les plus à risque, adjonction d'une antiprotéase, l'indinavir. Le choix des molécules, établi après la consultation du groupe d'experts présidé par le Pr Jean DORMONT et celle de la commission d'AMM de l'Agence du médicament, tient compte de l'indication considérée. Il n'est pas directement extrapolable à l'ensemble des indications des antirétroviraux.
Le traitement doit être débuté le plus précocement possible, de préférence dans les 4 heures qui suivent l'accident avec exposition au sang. Pour cela, la note prévoit la mise à disposition, sous la responsabilité du pharmacien hospitalier, de trousses de prophylaxie, contenant la quantité suffisante pour les 48 premières heures de traitement, dans tous les services d'accueil et d'urgence. La durée du traitement est d'un mois.

En raison de l'évolution des traitements en matière d'infection VIH (virus de l'immunodéficience humaine) et suite aux recommandations du groupe d'experts présidé par le Professeur Jean Dormont, cette note a pour objectif de réactualiser la prophylaxie par les antirétroviraux pour les professionnels de santé en cas d'accident à risque de transmission du VIH. Le groupe de travail "Médicaments et SIDA - de l'agence du médicament a rendu des avis favorables sur cette note le 10 mai 1996 et le 28juin 1996, avis approuvés par la commission DAMM le 24 mai 1996 et le 5 juillet 1996. Cette note a aussi été soumise au Conseil supérieur d'hygiène publique de France le 27juin 1996. Le délai de mise en route du traitement a été précisé par le groupe d'experts le 9 septembre 1996, dans sa dernière réunion avant la parution de son rapport.
Cette note prévoit que la zidovudine, la lamivudine et éventuellement une antiprotéase sont disponibles dans tous les services d'urgence ouverts 24hl24 et peuvent être prescrits selon différentes associations, en urgence, en cas d'exposition à risque d'un soignant quel que soit son lieu d'exercice.
Le premier cas de contamination professionnelle par le VIH a été rapporté en 1984. Depuis cette date, 79 cas de séroconversion prouvée après accident professionnel ont été rapportés chez des professionnels de santé, dans les pays industrialisés
- en France, un recensement réalisé en décembre 1995 a permis de comptabiliser 10 séroconversions certaines ;
- aux Etats-Unis, les CDC (Center for Disease Control) reconnaissent, actuellement, 46 cas de personnels soignants ayant séroconverti après une exposition professionnelle ;
- 16 autres cas ont été rapportés par des pays d'Europe, 3 par l'Afrique du Sud et 4 par l'Australie.

La majorité (76) de ces 79 contaminations rapportées est le fait de piqûres ou blessures. Les cas par projection cutanéo-muqueuse sont beaucoup plus rares (6 cas).
Les études prospectives menées auprès du personnel soignant exposé à du sang infecté par le VIH ont permis de chiffrer le risque de transmission à 0,32 % [0,18%-0,46 %] après une exposition percutanée. Un seul cas de séroconversion après projection sur les muqueuses ou sur la peau lésée a été observé dans ces études prospectives de cohorte, et le risque serait de 0,03 % [0,006 %-0,18 %].
Le risque de transmission est directement lié à la profondeur de la blessure, à l'utilisation d'une aiguille creuse souillée de sang et ayant été utilisée en intraveineux ou intra-artériel direct, ainsi qu'à la quantité de virus circulant chez le sujet infecté.
Il est rappelé qu'une exposition professionnelle est définie par un contact avec du sang ou un liquide contaminé par le VIH, lors d'une piqûre avec une aiguille, d'une coupure avec un objet tranchant ou par un contact avec du sang ou du liquide contaminé sur une plaie, une peau non intacte ou une muqueuse.
Toutefois, à ce jour, si le VIH a également été retrouvé dans le sperme, les sécrétions vaginales, le lait, les liquides amniotique, péricardique, péritonéal, pleural, synovial ou céphalorachidien, aucun cas de séroconversion, après exposition à de tels liquides, n'a jamais été rapporté. Dans la salive, les larmes, l'urine, les selles, les sécrétions nasales, la sueur, le virus est habituellement indétectable ou en concentration trop faible pour entraîner une contamination.
Seuls le sang ou des liquides biologiques contenant du sang ont été à l'origine de cas prouvés de contaminations professionnelles par le VIH.
Dans la présente note, les termes de soignants, personnels de santé et personnel soignant sont utilisés indifféremment. Ils représentent, de façon extensive, toute personne potentiellement exposée, qu'elle concourt directement ou indirectement aux soins des malades.

1. RAPPEL DES MESURES GENERALES DE PREVENTION

Les mesures de prévention à respecter lors de la manipulation de sang et de liquides biologiques sont fondées sur le principe selon lequel tout sang ou liquide biologique est potentiellement infectant (contaminé par le VIH ou par d'autres agents pathogènes transmissibles par voie sanguine).
Les mesures de prévention consistent, notamment, à se laver les mains, à manipuler avec soin les objets tranchants et piquants et à les jeter immédiatement après usage dans un conteneur, à ne pas recapuchonner les aiguilles, à désinfecter ou stériliser convenablement les instruments ou à les jeter après utilisation selon le cas et à porter un équipement de protection personnel adapté aux diverses situations (gants, masque, blouse, tablier, lunettes).
Il est du rôle de l'employeur d'assurer la formation des personnels en matière d'hygiène hospitalière, de précautions à prendre pour éviter l'exposition au risque de contamination par des agents infectieux et de procédures à suivre en cas d'accident. Son rôle est aussi de fournir des moyens de protection individuelle et de mettre à disposition des matériels de sécurité.

2. CONDUITE A TENIR CHEZ UN SOIGNANT EN CAS D'ACCIDENT AVEC EXPOSITION AU SANG OU A UN AUTRE LIQUIDE BIOLOGIQUE

2.1. Nettoyage de la plaie

Après piqûre ou blessure cutanée, nettoyer immédiatement la plaie à l'eau courante et au savon, rincer, puis réaliser l'antisepsie avec un dérivé chloré (soluté de Dakin ou éventuellement eau de Javel à 12 degrés chlorométriques diluée à 1/10e) ou, à défaut, à l'alcool à 70° ou à la polyvidone iodée en solution dermique, en assurant un temps de contact d'au moins 5 minutes.
En cas de projection sur les muqueuses, en particulier au niveau de la conjonctive, rincer abondamment, de préférence au sérum physiologique ou sinon à l'eau au moins 5 minutes.

2.2. Evaluation des risques Infectieux

L'évaluation des risques infectieux doit être faite de façon immédiate par un médecin.
Les personnes les mieux placées pour fournir un conseil médical spécialisé sur l'évaluation des risques infectieux sont soit un médecin référent pour la prophylaxie (cf. rôle en 2.3.6), qui est un médecin volontaire formé, appartenant le plus souvent à un service ayant l'habitude de prendre en charge des patients infectés par le VIH, soit le médecin du travail.
Le médecin du travail a, dans le cadre de ses attributions énumérées aux articles R. 241-41 et suivants, ainsi qu'aux articles R. 242-11 et suivants du Code du travail, une mission générale de conseiller pour la protection des personnes contre l'ensemble des nuisances et notamment contre les risques d'accident du travail, d'utilisation des produits dangereux ou d'exposition à ces produits.
Néanmoins, ces personnes ne pouvant être présentes à tout moment, c'est le médecin responsable des urgences de l'établissement ou du service d'accueil et d'urgence (SAU) le plus proche qui, en leur absence, évaluera les risques liés à l'accident.
Cette évaluation est assurée à chaque fois que cela est possible en liaison avec l'équipe clinique qui a en charge le patient source. Elle repose sur deux éléments : la sévérité de l'exposition et la nature du liquide biologique responsable.

2.2.1. La sévérité de l'exposition liée notamment à la profondeur de la blessure et au type d'aiguille ou de matériel en cause

Plus la blessure est profonde, plus le risque de contamination est élevé.
Les piqûres par aiguille creuse contenant du sang, telles les aiguilles de prélèvement veineux ou artériel, sont les plus susceptibles d'entraîner une contamination.
Les piqûres avec des aiguilles sous-cutanées ou intramusculaires ne contenant pas de sang et les piqûres à travers des gants avec des aiguilles pleines, comme les aiguilles à suture, présentent un risque moindre de contamination par le VIH.
Les projections cutanéo-muqueuses présentent un risque encore plus faible.

2.2.2. La nature du liquide biologique responsable et le statut sérologique et clinique du patient source

Le sang est seul à l'origine des cas prouvés de contamination professionnelle.
Il est nécessaire de s'informer du statut sérologique du patient source (sérologies VIH, VHB et VHC) et, le cas échéant, de son statut clinique (plus le malade est à un stade évolué de l'infection à VIH, plus le risque de contamination est grand), de ses traitements antérieurs, de son niveau immunitaire et de sa charge virale.
Si le statut sérologique du malade source n'est pas connu, le médecin responsable du malade lui prescrit rapidement des sérologies VIH, VHB et VHC, après accord de celui-ci. En l'absence de données sérologiques (recherche impossible, refus du malade), ou en l'attente des résultats, on se basera sur la clinique et sur des arguments épidémiologiques.

2.3. Prophylaxie antirétrovirale

2.3.1. Bases théoriques d'un traitement prophylactique

La zidovudine

Les études animales suggèrent que la zidovudine peut être efficace pour empêcher la réplication des rétrovirus chez les animaux inoculés avec le virus (souris, chats).
Le bénéfice est plus évident quand le traitement est administré avant l'exposition. Son efficacité diminue quand le traitement est retardé.
Chez des singes, les études sur l'efficacité de la zidovudine, donnée quelques heures avant l'inoculation d'une petite quantité de virus (comparable à la quantité transmise lors de piqûres), ont donné des résultats discordants. En revanche, des données expérimentales chez le macaque montrent l'efficacité d'une nouvelle famille d'inhibiteurs nucléosidiques, type PMPA (phosphonylméthoxypropyl adénine), dans la prévention de l'infection par le VIS (virus de l'immunodéficience simiesque).
Chez les humains, l'efficacité préventive de la zidovudine dans la transmission materno-foetale et l'efficacité relative de celle-ci au cours des primo-infections symptomatiques sont des arguments pour une action bénéfique en prophylaxie chez les soignants.
Par ailleurs, une étude rétrospective cas-témoin, publiée récemment par le CDC, montre une réduction de 80 % du risque de contamination par le VIH après exposition percutanée chez les soignants ayant pris de la zidovudine (étude rapportée dans le BEH n°18/1996, du 29 avril 1996).
Seul un essai, randomisé, en double insu contre placebo, permettrait de mettre en évidence avec certitude l'efficacité (ou l'inefficacité) d'une telle prophylaxie après exposition au VIH. Un tel essai ne serait pas éthique.
Une douzaine d'échecs d'une prophylaxie par la zidovudine après exposition professionnelle au VIH ont déjà été publiés dans la presse médicale internationale, ce qui ne prouve pas pour autant son inefficacité. Une partie de ces échecs peut vraisemblablement être expliquée par la résistance de la souche VIH à la zidovudine.
Une association d'antirétroviraux
Deux arguments plaident désormais en faveur d'une association d'antirétroviraux en prophylaxie chez le soignant, plutôt qu'une monothérapie par la seule zidovudine. D'une part, 10 à 15 % des souches isolées en cours de primoinfection sont d'emblée résistantes à la zidovudine, d'autre part, en curatif chez les patients infectés par le VIH, les associations sont plus efficaces, en particulier sur la charge virale.

2.3.2. Critères de décision pour une prophylaxie après exposition au sang ou à un liquide biologique contenant du sang

2.3.2.1. Si le malade source est connu comme infecté par le VIH, la décision de prophylaxie repose sur les critères de sévérité de la blessure résumés dans le tableau 1.

Toute exposition à du VIH concentré (par exemple en laboratoire de recherche) doit être traitée comme une exposition à haut risque (prophylaxie recommandée et "risque de transmission important "pour le paragraphe 2.3.3 ci-dessous).

En cas de contact cutanéo-muqueux sans blessure, les risques sont bien moindres. Une prophylaxie peut toutefois être proposée selon les mêmes modalités de traitement (2.3.3), en cas de projection importante de sang, sur une muqueuse ou une peau lésée, surtout si le patient source est atteint de sida, ou a une charge virale élevée.

2.3.2.2. Lorsque le statut VIH du malade source est inconnu au moment de l'accident, la prophylaxie ne sera discutée qu'en présence d'une symptomatologie clinique ou biologique compatible soit avec une primo-infection VIH, soit avec un déficit immunitaire sévère ainsi que sur des arguments épidémiologiques (prévalence de l'infection parmi les malades pris en charge dans l'établissement, notion d'un facteur de risque chez le malade source).

class="titrenomto3">2.3.3. Schéma thérapeutique

A ce jour, la lamivudine (3TC) est le meilleur candidat en association avec la zidovudine, du fait de leur bonne tolérance immédiate et de la simplicité de leur administration. La place de nouvelles molécules, plus efficaces, telles les anti-protéases, reste à définir mais elles peuvent d'ores et déjà être prescrites dans certaines conditions.

TABLEAU I

Indication de la prophylaxie en fonction de l'importance de l'exposition

Nature de l'exposition	Malade source VIH+
	Stade SIDA et/ou charge virale élevée	Stade non SIDA et/ou charge virale faible
Massive(1)	Recommandée	Recommandée
Intermédiaire(2)	Recommandée	Possible
Minime(3)	Possible	Possible mais à discuter
(1) Piqûre profonde, dispositif intra-vasculaire, aiguille de gros calibre. (2) Coupure avec un bistouri à travers des gants, piqûre superficielle avec une aiguille creuse. (3) Simple érosion épidermique superficielle avec une aiguille pleine ou de petit calibre.

2.5. Suivi sérologique

Si l'évaluation des risques infectieux a identifié un risque de contamination ou si ce risque est impossible à déterminer, un suivi sérologique et médical s'impose chez le soignant.
En revanche, si le statut sérologique VIH du malade source est négatif, un suivi n'est pas indispensable, sauf en présence d'arguments en faveur d'une séroconversion VIH en cours chez ce malade.
Le suivi sérologique et médical est réalisé par un médecin du choix du soignant.
Dans les établissements hospitaliers publics ou privés, le médecin du travail est souvent l'interlocuteur privilégié pour conseiller l'agent et assurer la surveillance sérologique quand elle est nécessaire. Son rôle est également essentiel dans l'analyse des causes d'accidents de travail et dans la mise en place de mesures de prévention.
Une sérologie VIH doit être pratiquée chez le soignant avant le 8^e jour qui a suivi l'accident. Si la sérologie VIH se révèle négative, un suivi sérologique sera réalisé au 3^e mois et avant la fin du 6^e mois après l'accident, la durée du suivi après exposition accidentelle ayant été ramenée à 6 mois au lieu d'un an (*) (voir aussi les autres examens biologiques en 2.3.6).

*Décret du 18 janvier 1993 Portant modification du barème indicatif d'invalidité en madère d'accident du travail et arrêté du 18 janvier 1993 fixant les Unités de suivi sérologique des personnes victimes d'accidents du travail entraînant un risque de contamination par le virus de l'immunodéficience humaine.

Décret du 9 mars 1993 portant modification du barème indicatif devant servir à la détermination du Pourcentage de l'invalidité résultant de l'exercice des fonctions pour les fonctionnaires civils

et arrêté du 21 janvier 1994 fixant les modalités de suivi sérologique des fonctionnaires civils victimes d'accidents de service entraînant un risque de contamination par le virus de l'immunodéficience humaine.

Il est important que les tests soient réalisés dans ces délais pour que le soignant puisse prétendre à une réparation au titre des accidents du travail ou des accidents de service, en cas de séroconversion. Il faut conseiller à l'agent de signaler au médecin qui le suivra toute infection et tout symptôme survenant dans les 6 mois qui suivent l'exposition et pouvant être en rapport avec une primoinfection par le VIH (fièvre, asthénie, nausées, pharyngite, éruption cutanée, malaise, myalgie et arthralgie).
La vérification de l'immunité vis-à-vis de l'hépatite B et un suivi de l'hépatite C devront par ailleurs être réalisés en fonction du risque, en même temps que la sérologie VIH.

3. MISE EN PLACE ET EVALUATION

Chaque Direction départementale des Affaires sanitaires et sociales (DDASS) est chargée de compléter les annexes ci-jointes en fonction des ressources locales et de veiller à la mise en place de la présente note dans chaque établissement public ou privé de santé, participant ou non au service public hospitalier, et dans chaque établissement ou service médico-social.
Les dispositions de cette note feront, dans chaque établissement, l'objet d'une information large auprès du personnel de chaque service et de consignes écrites. La conduite propre à l'établissement, prise en application de la présente note, sera affichée ou mise à disposition, avec la liste des médecins référents, dans chacun des services.
L'évaluation de la présente note fera l'objet d'une note ultérieure. Celle-ci prendra en compte la date effective de mise en place dans chaque établissement qui sera communiquée à la DDASS du département, ainsi que le nombre de traitements débutés.
Pour toute information concernant l'application de cette note, contacter la DDASS du département la Division Sida de la Direction générale de la santé, la mission Sida de la Direction des hôpitaux, le Réseau national de santé publique ou la Direction des relations du travail (voir aussi, en annexe 6, la référence à la ligne VIH info soignant : 0 801 630 515).
Pour toute information d'ordre médical et pour un avis sur un cas particulier, contacter, en l'absence du médecin référent un médecin du CISIH (voir aussi l'annexe 6, établie localement).

La présente note sera publiée au bulletin officiel du ministère du Travail et des Affaires sociales.

LISTE DES ANNEXES A JOINDRE LORS DE LA MISE EN PLACE DE LA NOTE ET QUI DOIVENT FIGURER NOTAMMENT DANS LA BOITE DE TRAITEMENT

• Résumé de caractéristiques du produit (RCP) de la lamivudine (Epivir(Ò ) et le l'indinavir (Crixivan(Ò ). Ces deux RCP constituent l'annexe 1 (non jointe ici). La notice de la zidovudine (Rétrovir(Ò ) figure dans le dictionnaire Vidal.
• Un tableau résumé de la "conduite à tenir en cas d'accident avec exposition au sang ou à un autre liquide biologique contenant du sang", qui constitue l'annexe 2 présentée ci-contre.
• La "conduite à tenir par le médecin prescripteur de la prophylaxie en cas d'accident à risque de contamination par le VIH" qui constitue l'annexe 3 (non jointe ici). Cette annexe se compose des paragraphes 2.1 à 2.3.5 inclus dans la présente note.
• Un modèle de la "déclaration d'effet indésirable susceptible d'être dû à un médicament ou produit "(cerfa n° 10011 01, 2 pages), qui constitue l'annexe 4 (non jointe ici).
• L'adresse et le numéro de téléphone du centre régional de pharmacovigilance (annexe 5, à réaliser par la DDASS du département) ;
• Le numéro de téléphone direct et les adresses des établissements hospitaliers faisant partie d'un CISIH, auxquels il sera possible de s'adresser pour avoir des informations médicales. Cette annexe comportera la mention :
• "la ligne VIH info soignant 0 801 630 515 (numéro azur à taxation locale, quel que soit le lieu de l'appel) permet d'obtenir 24h/24 des renseignements sur l'organisation des soins et sur la démarche à suivre telles qu'elles sont prévues dans la présente note. Elle n'est pas, dans le cadre de cette note, un outil d'information médicale, mais elle permet, pour cela, une orientation sur les ressources locales. Cette ligne est ouverte à titre expérimental jusqu'au 28 février 1997*. Elle est susceptible d'être prolongée au-delà selon les besoins qui se seront exprimés "(annexe 6, à établir par la DDASS).

* NDLR : ligne actuellement prolongée

Le nom, les sources d'appartenance, le numéro de poste et, le cas échéant de bip des médecins référents pour prophylaxie du VIH. Le cas des jours fériés consécutifs est prévu par cette annexe (annexe 7, à établir dans chaque établissement).